Pelin ÜNKER
DW Türkçe
Uluslararası bir gazatecilik araştırması, dünyanın en önemli kanser ilaçlarından birinin küresel sağlıkta bir fay hattına nasıl dönüştüğünü ortaya koydu. Buna göre fiyatlandırma sistemleri, patent korumaları ve düzenleyici çerçeveler hayat kurtaran tedavilere kimlerin erişebileceğini belirliyor.
Uluslararası Araştırmacı Gazeteciler Konsorsiyumu (ICIJ) tarafından DW Türkçe ve 46 medya ortağıyla birlikte koordine edilen The Cancer Calculus (Kanser Hesaplaması) projesi, 37 ülkeden 124 gazeteciyi bir araya getirdi. Onkologlar, hastalar ve aileleri, avukatlar, düzenleyiciler, eczacılar, ilaç sektörü içinden isimler ve diğerleriyle yapılan yüzlerce röportajın yanı sıra özel fiyat verileri ve patent analizlerine dayanan projede kanser ilacı Keytruda'nın nasıl hem tıbbi bir dönüm noktası hem de eşitsiz erişimin bir simgesi haline geldiğini incelendi.
ICIJ'in medya ortakları ayrıca, 27 ülkede yapılan en az 1.018 bilgi edinme başvurusu aracılığıyla kamu sağlık kayıtlarını, toplantı tutanaklarını ve fiyatlandırma ile geri ödeme verilerini elde etti.
The Indian Express, De Tijd, El País, La Nación ve DW Türkçe'nin de aralarında bulunduğu ortaklar, kanser ilacının etkisinin bölgeler arasında nasıl keskin biçimde farklılaştığını belgeledi. Tedaviyi paylaştırmak zorunda kalan hastanelerden, hayatta kalabilmek için mahkemelere veya bağış kampanyalarına başvuran hastalara kadar çok sayıda örnek incelendi.
Kanser tedavisini değiştiren bir ilaç
ABD'li ilaç şirketi Merck'in ürettiği Keytruda (pembrolizumab), ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından ilk olarak 2014 yılında onaylandı. İlaç, bağışıklık sisteminin kanser hücrelerine saldırmasını sağlayan bir immünoterapi sınıfına ait. Şu anda en az 19 tümör türü için onaylı olan ilaç, milyonlarca insanın yaşam süresini uzattı. Bazı durumlarda daha önce ölümcül olan teşhisleri yönetilebilir hastalıklara dönüştürdü.
Ancak aynı zamanda ilaç sektörünün tarihindeki en çok satan ilaçlardan biri haline geldi. Keytruda, 2025 yılında 31,7 milyar dolar satış geliri elde etti. Bu, Merck'in toplam gelirinin neredeyse yarısına denk geliyor. İlaç, piyasaya sürülmesinden bu yana küresel ölçekte yaklaşık 163 milyar dolar gelir sağladı. Bu satışların yaklaşık yüzde 60'ı ABD'den geliyor. Bu arada şirket, hissedarlara yaklaşık 75 milyar dolar temettü dağıttı ve 43 milyar dolarlık hisse geri alımı gerçekleştirdi.
Keytruda'nın küresel genişlemesi son yıllarda hızla arttı. ICIJ'e IQVIA Institute for Human Data Science (İnsan Veri Bilimi Enstitüsü) tarafından sağlanan verilere göre, 2020 ile 2024 arasında satışlar Fransa'da yüzde 232 artarak 2,8 milyar dolara, Brezilya'da yüzde 265 artarak 753,7 milyon dolara, Meksika'da yüzde 491 artarak 137,3 milyon dolara ve Türkiye'de yüzde 584 artarak yaklaşık 100 milyon dolara ulaştı.
ABD'de ilaç fiyatları artmaya devam ederken ABD Başkanı Donald Trump Aralık ayında ilaç şirketlerinin yöneticileriyle bir araya geldi ve maliyetleri düşürme sözü verdi. Şirketler fiyat indirimlerine işaret etse de Merck, Keytruda için herhangi bir indirime kamuoyu önünde taahhütte bulunmadı.
Aynı zamanda tedavi maliyetleri dünya genelinde sağlık sistemleri üzerinde giderek artan bir baskı oluşturuyor. Yıllık tedavi maliyetleri Almanya'da yaklaşık 80 bin dolardan ABD'de 208 bin dolara, Lübnan'da 93 bin dolardan Kolombiya'da yaklaşık 130 bin dolara ve Güney Afrika'da yaklaşık 65 bin dolardan Hırvatistan'da 116 bin dolara kadar çıkıyor. Bu rakamlar varlıklı ülkelerde bile kamu bütçelerini zorluyor.
Birleşik Krallık'ta yapılan araştırmalar, bazı durumlarda Ulusal Sağlık Hizmeti'nin (NHS) Keytruda için fazla ödeme yaptığını gösteriyor. Bir çalışma, bazı akciğer kanseri hastaları için ilaca ödenen tutarın, maliyet-etkin değerinin beş katına kadar çıktığını ortaya koydu.
Fiyatlar, patentler ve güç
Araştırma, Merck'in hâkimiyetini sürdürmek için hem hukuki hem de ticari stratejileri bir arada kullandığını ortaya koydu.
Bunların en önemlilerinden biri, patent sisteminin kapsamlı kullanımı. Gazeteciler, 53 farklı yargı alanında Keytruda ile ilgili en az 1.212 patent başvurusu tespit etti. Araştırmaya göre ilacın ana patentlerinin 2028'de sona ermesi beklenirken devam niteliğindeki patentler piyasa tekelini en az 2042'ye kadar uzatabilir. Bu da daha ucuz alternatiflerin piyasaya girişini on yıldan uzun süre geciktirebilir. ICIJ ayrıca en az 337 "beklemede" patent başvurusu belirledi; bunlar verilirse ilacın hâkimiyetini daha da uzatabilir.
Sektör uzmanları bunu rekabeti engellemek amacıyla oluşturulmuş bir "patent kalesi" olarak tanımlıyor. İlaçların nasıl geliştirildiğine ilişkin eşitsizlikleri inceleyen kâr amacı gütmeyen bir kuruluş olan Initiative for Medicines, Access and Knowledge (I-MAK)'in kurucusu Tahir Amin, Merck'in stratejisini tekelini uzatmak ve yüksek fiyatları sürdürmek için "çok yönlü bir patent suistimali planı" olarak nitelendirdi.
Merck ise eleştirileri reddediyor ve başvurularının yeni kullanım alanları, formülasyonlar ve kombinasyonlar dahil olmak üzere süregelen yenilikleri yansıttığını söylüyor.
Araştırma ayrıca, ilacın kullanımını genişletmeye yardımcı olan düzenleyici süreçler ve lobi faaliyetlerinin yanı sıra doktorlar ve hasta gruplarıyla kurulan mali ilişkileri de ortaya koyuyor. Yalnızca ABD'de, kayıtlar Merck'in 2018 ile 2024 arasında sağlık profesyonellerine Keytruda ile ilişkili ödemeler kapsamında yaklaşık 52 milyon dolar ödeme yaptığını gösteriyor.
National Bureau of Economic Research (Ulusal Ekonomi Araştırma Bürosu) için yapılan ABD merkezli bir çalışma, Keytruda gibi doktor tarafından uygulanan kanser ilaçlarının reçete edilmesinin, bir sağlık profesyonelinin bir ilaç şirketinden fon aldıktan sonraki 12 ay içinde yüzde 4 arttığını ortaya koydu.
Merck ise bu tür işbirliklerinin tıp camiasını bilgilendirmeye ve hasta bakımını iyileştirmeye yardımcı olduğunu, hasta örgütlerine sağlanan herhangi bir desteğin reçete kararlarından bağımsız olduğunu belirtiyor.
Keytruda'nın Ar-Ge maliyetinin boyutu da tartışmalı. 2024 yılında Kongre'de verdiği ifadede Merck CEO'su Robert M. Davis, şirketin 2011 ile 2023 arasında ilacın araştırılması, geliştirilmesi ve üretimi için 46 milyar dolar yatırım yaptığını söyledi. Davis, 2.200'den fazla klinik çalışmaya atıfta bulundu ve gelecekteki çalışmalar için 18 milyar dolar daha yatırım planladıklarını belirtti.
Ancak İsviçre merkezli sivil toplum kuruluşu Public Eye tarafından yapılan bir analiz, ilacın Ar-Ge maliyetini yaklaşık 1,9 milyar dolar olarak tahmin ediyor. Bu, ilacın piyasaya sürülmesinden bu yana elde edilen küresel gelirin yaklaşık yüzde 1'ine denk geliyor. Başarısız klinik çalışmaların maliyetleri dahil edildiğinde bile bu tahmin yalnızca 4,8 milyar dolara, yani toplam gelirin yaklaşık yüzde 3'üne yükseliyor.
Aşırı fiyatlar, şeffaf olmayan sistemler
Keytruda'nın liste fiyatları büyük farklılıklar gösteriyor. Endonezya'da flakon başına (100 mg) yaklaşık 850 dolar iken ABD'de 6 bin doları geçiyor. Bu durum, gizli indirimler ve müzakerelerle şekillenen şeffaf olmayan fiyatlandırma sistemlerini yansıtıyor.
Fiyatların daha düşük göründüğü yerlerde bile erişilebilirlik çoğu zaman daha kötü. ABD'de ortalama gelir elde eden bir hasta yılda beş dozdan daha azını karşılayabiliyor. Buna karşılık Güney Afrika'da, medyan gelir düzeyinde bir kişi bir yıl içinde tek bir doz (200 mg) bile karşılayamıyor. Bu durum, erişimi belirleyen faktörün sadece fiyat değil, gelir farklılıkları olduğunu da ortaya koyuyor.
ICIJ'in kısmen Avusturya Ulusal Halk Sağlığı Enstitüsü verilerine dayanan analizine göre, ABD'de ortalama gelir elde eden kişiler, Fransa ve Belçika gibi bazı Batı Avrupa ülkelerindekilere kıyasla daha az Keytruda karşılayabiliyor. İlaç, Bulgaristan ve Macaristan gibi daha düşük gelirli Doğu Avrupa ülkelerinde ise daha da az erişilebilir.
Hindistan'da erişim büyük ölçüde cepten ödemelere veya sınırlı destek programlarına bağlı. Tedavi maliyetleri bir hastanın yıllık gelirini aşabiliyor ve bu durum erişimi nüfusun küçük bir kesimiyle sınırlıyor.
Brezilya'da kanser ilaçlarının yüksek maliyeti, dava sayısında ani bir artışa yol açtı. Son yıllarda hastalar mahkeme kararıyla tedaviye erişim talep ettikleri için binlerce dava açıldı. Latin Amerika genelinde de benzer eğilimler görülüyor; hukuk sistemleri erişimde kritik bir yol haline gelmiş durumda.
Araştırma ayrıca sınırlı arzın doktorları yaşam ve ölüm arasında kararlar vermeye zorladığı vakaları da ortaya koydu. Guatemala'da bir onkolog, hangi hastaların tedavi alacağını seçmek zorunda kaldığını ve bunun "Tanrıyı oynamak" gibi hissettirdiğini söyledi.
Keytruda'nın 2014'te piyasaya sürülmesinden bu yana ICIJ, 51 ülkede en az 632 vakada hastaların GoFundMe ve diğer bağış platformları aracılığıyla tedavi için para toplamaya çalıştığını tespit etti. Bazı durumlarda hastalar sahte ilaç riskini göze alarak kara piyasaya yöneldi. Diğerleri ise hükümetlere karşı dava açtı. Bazıları davaları sonuçlanmadan hayatını kaybetti.
Ülkeler genelinde ortak bir özellik öne çıkıyor: Gizlilik. Bazı ülkelerde yetkililer, çoğu zaman "ticari sır" gerekçesiyle Keytruda'ya ilişkin kamu harcamalarını veya hasta sayılarını açıklamayı reddediyor. Bu da fiyatları karşılaştırmayı ve sağlık sistemlerinin adilliğini değerlendirmeyi zorlaştırıyor.
Türkiye: Fiyat politikası, geri ödeme boşlukları ve davalar
Bu küresel tablo içinde Türkiye, yüksek maliyetli kanser ilaçlarına erişimde fiyat politikaları, geri ödeme kuralları ve yargı süreçlerinin nasıl kesiştiğini gösteren bir örnek sunuyor.
Türkiye'de ilaç fiyatları, genellikle piyasa kurunun altında belirlenen sabit bir euro kuru üzerinden hesaplanıyor. 1 Nisan 2026 itibarıyla referans kur 29,11 TL'ye yükseltildi ve perakende fiyat flakon başına 88.783,52 TL'ye (yaklaşık 3.049 euro) çıktı.
İlaç üç haftada bir iki doz şeklinde uygulanıyor ve tek bir tedavi döngüsünün maliyeti yaklaşık 177.567 TL'ye (6.099 euro) ulaşıyor. Bu tutar, Türkiye'de aylık net asgari ücretin (28.075,50 TL) yaklaşık 6,5 katına karşılık geliyor.
Keytruda yıllar boyunca Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) geri ödeme sistemi dışında kaldı ve hastaları mahkemeler yoluyla erişim aramaya itti. İlaç, Temmuz 2025'te altı endikasyon için geri ödeme kapsamına alındı; ancak uygunluk kriterleri ve endikasyon dışı kullanımlar hâlâ uyuşmazlıklara yol açıyor.
DW Türkçe'nin Türkiye'de açılan 50 dava üzerinden yaptığı analiz, hukuki süreçlerin erişimde belirleyici bir faktör haline geldiğini gösteriyor. Açık olan 34 iş mahkemesi dosyasının 10'unda, yani yaklaşık her üç davadan birinde, hasta yargılama süreci devam ederken hayatını kaybetti.
Bu durum yapısal bir soruna işaret ediyor:
Tedaviye ilişkin hukuki bir hak bulunsa bile yargı süreçlerindeki gecikmeler özellikle kanser gibi hayati risk taşıyan hastalıklarda bu hakkı fiilen etkisiz hale getirebiliyor.
Doz tartışmaları ve artan maliyetler
Araştırma ayrıca ilacın nasıl reçete edildiğine ilişkin soruları da gündeme getiriyor. Bazı araştırmacılar, Keytruda'nın çoğu zaman gerekenden daha yüksek dozlarda uygulandığını savunuyor.
Dünya Sağlık Örgütü, yalnızca akciğer kanseri hastalarında kiloya göre dozlama yöntemine geçilmesiyle bile küresel ölçekte 15 yıl içinde yaklaşık 5 milyar dolar tasarruf sağlanabileceğini tahmin ediyor.
Birçok ülkede hastaneler daha düşük doz uygulamalarını test etmeye başladı. İlk bulgular benzer etkinlik düzeylerine işaret ediyor. Singapur, Malezya ve Tayvan'daki hastaneler benzer sonuçlara ulaştı; Hollanda, Kanada ve İsrail dahil bazı ülkeler ise hastanın kilosuna göre doz belirlenen sisteme geçmeye başladı ve umut verici sonuçlar elde etti.
Merck ise doz önerilerinin kapsamlı klinik kanıtlar ve düzenleyici onaylara dayandığını savunuyor.
Merck: Fiyatlar değeri yansıtıyor
Merck, ICIJ'e verdiği yanıtlarda fiyatlandırma stratejisini savundu ve Keytruda'nın fiyatının "hastalar ve sağlık sistemleri için değerini yansıttığını" belirtti.
Şirket ayrıca ilaçlara erişimin yalnızca fiyata değil, sağlık sistemleri, geri ödeme politikaları ve altyapı gibi birçok faktöre bağlı "çok boyutlu" bir mesele olduğunu ifade etti.
Merck, farklı pazarlarda farklı fiyatlandırma uyguladığını ve hasta destek programları yürüttüğünü söyledi. Şirket ayrıca düşük ve orta gelirli ülkelerde erişimi artırmak için programlara aktif olarak katıldığını belirtti. ABD'de ise 2024 yılında portföyü genelinde 1,7 milyar dolar tutarında ücretsiz ilaç sağladığını ve yaklaşık 125 milyon dolar katkı payı desteği sunduğunu bildirdi.
Merck ayrıca özellikle ABD'de yüksek maliyetlerin başlıca nedenleri arasında sigorta şirketleri ve aracı kurumlar gibi daha geniş sistemsel faktörlerin bulunduğunu vurguladı.
Şirket, bireysel ilaçlar için Ar-Ge maliyetlerini nasıl hesapladığını kamuya açıklamasa da fiyatlandırmanın portföy genelindeki uzun vadeli yatırımlar ve riskleri yansıttığını savunmayı sürdürüyor.
Aynı zamanda şirket, özellikle gelişmekte olan pazarlarda fiyatlandırma ve erişim konusunda artan "siyasi ve ticari baskıları" kabul ettiğini, ancak sağlık hizmetlerini daha "erişilebilir, verimli, adil ve sürdürülebilir" hale getirmek için çalıştığını ifade etti.
Baskı altındaki küresel sistem
Araştırma, Merck'in uygulamalarının benzersiz olmadığını, aksine patent korumaları, fiyatlandırma stratejileri ve düzenleyici çerçevelerin çoğu zaman üreticilerin lehine işlediği daha geniş ilaç endüstrisi dinamiklerini yansıttığını ortaya koyuyor.
Ancak hastalar için sonuçlar çok daha somut. Yaşam süresini uzatan bir tedaviye erişim çoğu zaman yalnızca tıbbi ihtiyaçlara değil, aynı zamanda coğrafyaya, gelire ve karmaşık hukuki ile finansal sistemlerde yol bulabilme becerisine bağlı.
DW Türkçe'ye konuşan Türk Tabipleri Birliği Halk Sağlığı Kolu Başkanı Nasır Nesanır'a göre bu eşitsizlikler daha derin yapısal sorulara işaret ediyor.
Patent düzenlemeleri ve küresel ilaç fiyatlandırma stratejilerine dikkat çeken Nesanır, bilimsel ilerleme teorik olarak "insanlık için" olsa da, pratikte satın alma gücü ve ulusal bütçe kapasitesinin belirleyici hale geldiğini vurguladı.
"Bu nedenle sorun yalnızca bir fiyat tartışması değil; kanser tedavisindeki ilerlemenin evrensel bir hak mı yoksa piyasaya bağlı bir ayrıcalık mı olacağı meselesidir" diyen Nesanır, ekledi: "Tıbbi inovasyon, insanlığın ortak kazanımı olarak mı görülmeli, yoksa patent koruması altında küresel eşitsizliği derinleştiren bir ticari varlık olarak mı kalmalı? Asıl soru budur"
Sonuç ise derin bir küresel uçurum. Bir yanda bir ilacın hayatta kalma anlamına geldiği, diğer yanda ise birçok kişi için hâlâ erişilemez olduğu bir dünya.
